脳梗塞に対するDAPT

Clopidogrel and Aspirin in Acute Ischemic Stroke and High-Risk TIA
N Engl J Med. 2018 Jul 19;379(3):215-225.

・これまで脳梗塞に対するDAPTの効果は中国でのstudyで示されたが、国際RCTでは示されていなかった

・今回、世界中269箇所 の参加で検証した

P: 脳梗塞もしくはTIAを発症した患者
I: クロピドグレル（600mg→75mg）+アスピリン（50-325mg)
C: アスピリン（施設による）
O: 90日の時点での主要梗塞イベント（脳梗塞、心筋梗塞、梗塞性イベントによる死亡）

各群約2500名ずつの参加

国際的〜といいつつ8割がアメリカ

TIAと脳梗塞は半数ずつ

郡間にほぼ差はなし

90日時点でDAPT郡の方が脳梗塞リスクを低下させる

カプランマイヤーでみても発症率抑制

脳梗塞リスクは低下させるが、当然出血リスクは高まる

日本ではガイドライン上、脳梗塞急性期のDAPTは認められていはいますが、アジア人の出血リスクの高さや、それ以上に病型分類に基づいた診療を考えるとなかなか実臨床に活かすのは難しそうです

血栓回収療法 CAPTIVEテクニック

Continuous aspiration prior to intracranial vascular embolectomy (CAPTIVE): a technique which improves outcomes
J NeuroIntervent Surg 2017;9:1154–1159.

血栓回収の際に、予めペナンブラで吸引を開始した方が成績が良いのではないかという報告
P: M1閉塞
I: ステント展開の前に吸引開始郡
C: 従来の吸引タイミング郡
O: 術後のNIHSS, 90日後のmRS, TICI

CAPTIVEテクニック

吸引した状態でstentを展開し引くことでcaptiveした状態で回収できる

従来の方法ではACEに入りきらない血栓が末梢に飛んでしまう

患者背景。traditional郡の方がtPA投与が多い

再開通までの時間はCAPTIVEの方が圧倒的に早い

Outcome: NIHSS, mRSは全期間において良好な成績

・再開通までの時間は31分 vs 14分

・TICI 2c/3の再開通は40% vs 79.5%

・退院時NIHSSの中央値は10 vs 3

<Comment>
・CAPTIVEテクニックの方が圧倒的に成績がいいが、果たして吸引のタイミングだけでこれほどまでに違うものなのか。術者の比較がなく、術者による影響が大きいのではないか（新しいテクニックだからきっと熟練した医師がやっているに違いない）とlimitationはあるものの、論理的にCAPTIVEテクニックの方が良さそうで合併症も短時間であれば考えにくい
・血栓回収の術式に関してはある程度頭打ちの印象。今後はより多くの施設での普及だ目下の問題か

Glioblastomaへのテモゾロミド＋40Gy放射線療法

Short course radiation plus temozolomide in elderly patients with glioblastoma
N Engl J Med. 2017 Mar 16;376(11):1027-1037.

・テモゾロミド+放射線療法（60Gy, 6week）による予後延長は明らかになっているが、実際に行われている、高齢者に対するより短期の放射線療法の効果は明らかになっていない

P: GBM >65
I: RTX 40Gy+TMZ
C: RTX 40Gy alone
O: Overall survival

280ずつがRCTに組み込まれた

約7割がステロイド内服、外科的摘出後

MGMT mutationは半数ほど、日本人は3%のみ

当然テモゾロミド追加郡の方が副作用が多い

Overall survival、Progression free survival共に改善あり

それでも数ヶ月程度の延長

<Comment>
・現在の高齢者GBMの標準治療のEvidenceが示された
・さらに低放射線量の34Gy+TMZ, 25Gy+TMZの上乗せ効果についてのRCTはまだない

・ガンマナイフの効果はどうなんでしょうか

血管の機能的解剖のサイト

http://nnac.umin.jp/nnac/huinitsuite.html

脳血管疾患を扱うのであれば、知っていたい脳血管の発生と血管奇形、ニッチな疾患
かなり詳しくまとまっているサイトです。大変勉強になります。

DOACの頭蓋内出血リスク

Association of Intracranial Hemorrhage Risk With Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Use vs Aspirin Use: A Systematic Review and Meta-Analysis

JAMA Neurol. 2018 Aug 13. [Epub ahead of print]

・DOAC vs ASAの頭蓋内出血リスク評価

・過去にDOACとASAを比較したRCT5本のSystematic review

Inclusion & exclusion criteriaを満たした5本のRCT

結論：15-20mgのリバロキサバンは出血リスクが高まる（OR3.31; 95%CI 1.42-7.72） 

10mgのリバロキサバン、5mgのアピキサバンは有意差なし

各研究の質の検討：どれもまずまず

各研究ごとの頭蓋内出血リスクの比較

ほぼNAVIGATE ESUSが結果を引っ張っている

各試験

AVERROES: warfarinが使えないAf患者へのアピキサバンとアスピリンの比較試験

COMPASS: 抗凝固薬を使用している患者の心血管アウトカムの評価試験

EINSTEIN CHOICE: 減量エイバロキ差版の再発性症候性VTEの長期予防効果の試験

NAVIGATE ESUS: ESUSに対する脳梗塞二次予防のリバロキサバンとアスピリンの比較試験

<Comment>

・明らかにNAVIGATE ESUSでDOACの頭蓋内出血リスクが高く出てしまっている。各試験の患者背景の分析が必要ではあるが、ESUSの二次予防効果が薄かったり、出血リスクが高すぎたりNAVIGATE ESUSの結果は疑問が残る。

・本研究の結果は結果として、DOACとASAの脳梗塞予防効果と踏まえて検討が必要。その上でリスクが高いのであればDOACよりASAだが、日本では心原性にASAを使うことは考えにくいのでは・・・？

慢性硬膜下血腫に対するスタチンの効果

Safety and Efficacy of Atorvastatin for Chronic Subdural Hematoma in Chinese Patients
A Randomized ClinicalTrial
JAMA Neurol. 2018 Jul 30. [Epub ahead of print]


・慢性硬膜下血腫には日本では五苓散が一般的に使用されているが、諸外国では使用されていない
・この論文の筆者が過去に行ってきた基礎研究で、スタチンが①血管壁の炎症を抑制し、②血管壁の修復を促進することが明らかになり、臨床での実用性に関して検証したもの

P: 18-90歳の症候性軽症CSDH

I: アトルバスタチン20mg 8週間

C: プラセボ 8週間

O: 8週間時点の血腫量の変化

（Secondary outcomeは4, 12, 24週時点での血腫量やGCS, ADL, Barthel Index, GOSなど）

計200名が参加

2郡間のbaselineに大きな差は認めない

4週間、8週間時点で血腫量は減少を認める

subgroup解析でリオペも減少

・安全性に関しても大した副作用はなし

・subgroup解析で高齢者、血腫量が多い方がより血腫量の減少を認めた

<Comment>

・中国でのRCTだがよくデザインされていることもありJAMAで採択

・スタチンの抗炎症作用は過去にも報告されており、脳梗塞急性期使用に関して議論がある所

・保険適応が問題が大した副作用もなく、病名がつけれれば使ってみるも価値あるか

・一方、日本では五苓散がfirst choiseであり、上乗せ効果があるかどうかは今後の研究が必要

Atrial Cardiopathy

Atrial Cardiopathy and the Risk of Ischemic Stroke in the CHS (Cardiovascular Health Study)
Stroke. 2018;49:980-986.

Atrial cardiopathy 心房心筋症が脳梗塞の直接のリスクファクターとなるかを調べた大規模前向きコホート研究＠アメリカ

ESUSのように塞栓性だが明らかな塞栓因子がわかっていない脳梗塞に対してAtrial Cardiopathyが新たな因子として提唱されたもの

Patientは65歳以上の人で1989年から1990年に5201人の参加者と1992年から1993年に687人の参加者で4つの州からランダムに選ばれた

exclusion criteriaは以下
・同意なし
・車椅子生活
・がんへの積極的加療中
・脳卒中既往
・Af既往

リスクファクターとしては以下が使用された
・baseline P-wave terminal force in ECG lead V1
・left atrial dimension on echocardiogram
・N terminal pro B type natriuretic peptide (NT-proBNP)
・incident Af

心電図、心エコー、採血：コホート参加時のものを使用
Afの有無は10年間毎年の調査＋入院、外来でのデータ

脳梗塞の定義はフォロー期間12年間の
・神経症状＋脳画像
・脳画像
3723人中12年の追跡で585人が脳梗塞を発症し、Cox比例ハザードモデルで解析した

左は除外群、真ん中は一つでもデータがある群、右は全てのデータが揃っている群

除外群は心血管リスクが高い

Model1は年齢、人種、性別で調整

Model2は年齢、人種、性別、教育レベル、肥満指数、冠状動脈性心疾患、心不全、糖尿病、収縮期血圧、抗高血圧薬治療、HDL, LDL、TGの対数、および喫煙状況で調整

Individualは単独変数、Combinedは他も含めで多変量解析した結果

PTFV, BNP, AFは有意なリスクである

cut offはPTFVは1000μV*msあがるごとに、心房径は1cm大きいごとに、BNPは倍になるごとで設定

閾値はPTFV1が4000μV* ms、女性が4.3cm、男性は左心房寸法で4.7cm、NT-proBNPでは185pg / mLで行ったものではBNPのみ有意

lacunar vs. 原因不明に分類されたものn=262では有意な結果は認めなかった

Limitation
・P波終末力は他のマーカーを含めた多変量解析でもHRが高く、独立してリスク評価を行うことができる可能性がある
・左房径と脳梗塞の関連は認められなかったが、原因はよくわかっていない
・ラクナ梗塞とそれ以外のサブタイプ間での差は認められなかったため、塞栓のリスクかどうかはあやしい
・Af検知のための長時間モニタリングは行っていない

脳梗塞発症前のAfは検知されにくい。ECGでリスク抽出ができればAfの積極的検知、脳梗塞予防介入に有用かもしれない